Delirium w hospitalizowanych starszych pacjentach

W badaniu dotyczącym zapobiegania majaczeniu u hospitalizowanych starszych pacjentów (wydanie z 4 marca), Inouye i in. dostarczają dane na temat skumulowanej częstości występowania majaczenia jako funkcji długości hospitalizacji, które sugerują, że długotrwałe narażenie na działanie środowiska szpitalnego jako takiego jest istotnym czynnikiem ryzyka delirium. Dane te potwierdzają zapotrzebowanie na skuteczne plany wczesnego wypisywania starszych pacjentów i sugerują potrzebę oceny, czy zapewnienie opieki szpitalnej osobom starszym w bardziej przyjaznych warunkach, niż szpitale ostrej opieki, takie jak szpitale domowe, 2,3 mogłyby zmniejszyć częstość występowania powikłań szpitalnych, takich jak delirium.
Bruce Leff, MD
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21224
3 Referencje1. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, i in. Wieloskładnikowa interwencja mająca na celu zapobieganie delirium wśród starszych pacjentów hospitalizowanych. N Engl J Med 1999; 340: 669-676
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Leff B, Burton LC, Guido S, Greenough WB, Steinwachs D, Burton JR. Program szpitala domowego: badanie pilotażowe. J Am Geriatr Soc (w druku).
Google Scholar
3. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A, Stevenson RD. Leczenie w domu zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w ostrej służbie oceny układu oddechowego. Lancet 1998; 351: 1853-1855
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
. . . Mamy dwie krytyki z badań przeprowadzonych przez Inouye i in. Pierwsza związana jest z decyzją autorów o wykluczeniu prawie 100 pacjentów z powodu bariery językowej. Przyczyna tej decyzji jest trudna do zrozumienia, ponieważ szpitale są zobowiązane do zapewnienia tłumacza pacjentom, którzy nie mówią po angielsku. Nieporozumienie wynikające z bariery językowej może samo w sobie przyczynić się do rozwoju majaczenia, szczególnie gdy występuje ono w ostrej i katastrofalnej chorobie. W naszym wielokulturowym społeczeństwie możliwość tę powinni wziąć pod uwagę lekarze rozważający interwencje mające na celu zapobieganie delirium wśród osób starszych.
Nasza druga uwaga odnosi się do tego, że autorzy nie uwzględnili elementu dotyczącego rodzin pacjentów i ich integracji z systemem opieki medycznej. Pominięcie tego składnika jest również trudne do zrozumienia, ponieważ sami autorzy powołują się na wcześniejsze badanie, w którym taki składnik został zgłoszony jako korzystny1. Być może zaangażowanie gerontologicznego pracownika socjalnego jeszcze bardziej zmniejszyłoby ryzyko majaczenia u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku.
VA Portnoi, MD
T. Redling, DO
SC Amesty, MD
Centrum Medyczne Beth Israel, Nowy Jork, NY 10003
Odniesienie1. Chatham MA. Wpływ zaangażowania rodziny na objawy psychozy pocztówkowej u pacjentów. Heart Lung 1978; 7: 995-999
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Oba badania Inouye i in. a towarzyszący mu artykuł redakcyjny Rowe1 omawia delirium, jak gdyby było to chorobą wieńcową, której można zapobiegać poprzez ukierunkowanie na podstawowe czynniki ryzyka. Te czynniki ryzyka są tzw. Łagodnymi przyczynami majaczenia (np. Ostry błąd w odpowiedzi na powieść i przerażającym środowiskiem szpitalnym) u osób z zaburzeniami poznawczymi, wzrokowymi lub słuchowymi lub z wszystkimi trzema stanami Badanie Inouye i wsp. pokazuje, że możemy potencjalnie zmniejszyć ogólną częstość występowania delirium poprzez ukierunkowanie na te czynniki ryzyka.
Delirium jest jednak często pierwszą oznaką zbliżającej się katastrofy medycznej u starszych i innych wrażliwych pacjentów. Jego pojawienie się powinno spowodować szybkie i dokładne poszukiwanie zagrażających życiu chorób, które mogły spowodować. W swoich klasycznych badaniach majaczenia Lipowski stwierdził, że aż jedna trzecia starszych pacjentów hospitalizowanych z powodów medycznych, u których rozwija się delirium, umiera w ciągu 30 dni. [23] Główną przyczyną jest infekcja, zaburzenia metaboliczne i niepowodzenia innych systemy narządów tuż za sobą.4 Jak Eidelman i in. Wykazano, że u pacjentów z posocznicą delirium jest silnie związane z cięższą chorobą i zwiększoną śmiertelnością.5 Oczywiście wszyscy pacjenci powinni mieć profilaktyczne interwencje, które Inouye i in. zaproponować jako część wysokiej jakości opieki medycznej. Niemniej jednak, gdy występuje delirium, należy go traktować jako zagrożenie zagrażające życiu.
Charles E. Schwartz, MD
Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10467
5 Referencje1. Rowe JW. Geriatria, profilaktyka i remodeling Medicare. N Engl J Med 1999; 340: 720-721
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lipowski ZJ. Delirium u osób starszych. N Engl J Med 1989; 320: 578-582
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lipowski ZJ. Przejściowe zaburzenia poznawcze (delirium, ostre stany splątania) u osób w podeszłym wieku. Am J Psychiatry 1983; 140: 1426-1436
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Wise MG, Lieberman JA III. Delirium, otępienie i zaburzenia amnezyjne. W: Goldman LS, Wise TN, Brody DS, eds. Psychiatria dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Chicago: American Medical Association, 1998: 140.
Google Scholar
5. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. Spektrum septycznej encefalopatii: definicje, etiologie i śmiertelność. JAMA 1996; 275: 470-473
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Interwencje behawioralne i kontrola środowiska są ważne w zarządzaniu majaczeniem, jak to zostało opisane w pracy Inouye i in. podkreślenia. Przydatne jest również przygotowanie rodziny oraz personelu medycznego i chirurgicznego do prawdopodobnego pojawienia się delirium u pacjentów wysokiego ryzyka. Delirium występuje bardzo często u pacjentów w podeszłym wieku z demencją, którzy cierpią na ból i są poddawani operacjom, sedacji i nowym okolicom, takim jak osoby poddawane planowej wymianie stawów. Rodziny czerpią korzyści ze świadomości, że delirium jest możliwe i nie rozumie, co pociąga za sobą delirium. Oczywiście wiąże się to z ryzykiem urazów wywołanych majaczeniem i ten punkt powinien zostać rzeczywiście wprowadzony w procesie świadomej zgody. Metaboliczne encefalopatie u pacjentów w podeszłym wieku z pewnym zaburzeniem poznawczym mogą zająć od 6 do 12 tygodni.
Bruce D. Snyder, MD
Minneapolis Clinic of Neurology, Golden Valley, MN 55422
Odpowiedź
Dr Inouye odpowiada:
Do redakcji: dr Schwartz podkreśla, że delirium jest często znakiem ostrzegawczym zagrażającej życiu choroby i często służy jako barometr dla zdrowego stanu zdrowia starszych pacjentów.1,2 Rozwój majaczenia należy traktować jako potencjalny przypadek medyczny, przeprowadzenie starannej oceny medycznej i poszukiwanie przyczyn leżących u jej podstaw Wysoka zachorowalność i umieralność związana z delirium pod
[podobne: dekstran, anakinra, klimakterium ]
[patrz też: mediklinika szczecin, badania prenatalne żory, badania prenatalne żory szyjna ]