Endoskopowe ponowne leczenie lub chirurgia w przypadku ciężkiego wrzodu

Jako chirurg jestem zaniepokojony badaniem Lau et al. (Wydanie z 11 marca), w którym porównano metody endoskopowe z końca lat 90. z praktykami chirurgicznymi w latach 70. w leczeniu nawracających krwawień po początkowej endoskopowej kontroli owrzodzeń krwawiących. Mam dwa podstawowe pytania dotyczące tego badania.
Po pierwsze, czy zastosowano system oceny Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego w celu oceny ryzyka związanego z zabiegami chirurgicznymi. Zastosowanie tego systemu jako miary ciężkości ostrej choroby u pacjentów z nagłymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi nigdy nie zostało zwalidowane. Po drugie, kiedy określono stopień: przy przyjęciu lub tuż przed powtórnym leczeniem.
Jeśli w czasie randomizacji pacjenci otrzymali wyniki ostrej oceny fizjologicznej i chronicznej oceny zdrowia (APACHE II), mogliby oni zostać wykorzystani do oszacowania ciężkości choroby po ponownym krwawieniu.2 Operacja i endoskopowe leczenie mogą być następnie porównane w podgrupach. pacjentów stratyfikowanych według punktów APACHE II.
Wydaje się również, że Lau i in. Porównano najnowocześniejsze techniki endoskopowe w celu przywrócenia homeostazy z nieaktualnymi metodami chirurgicznymi. Zgłosiły one razem wrzody dwunastnicy i żołądka i nie zgłosiły, które procedury chirurgiczne wykonano dla konkretnego rodzaju wrzodu. Połowa pacjentów, którym przydzielono operację, leczono częściową gastrektomią. Uważam, że stanowi to nadmiernie agresywne podejście do operacji, ponieważ większość pacjentów z krwawieniem z dwunastnicy lub nawet wrzodów żołądka można leczyć odpowiednio mniej agresywną i bezpieczniejszą procedurą, taką jak proste chowanie naczynia krwawią.3 Jak wielu pacjentów poważnie upośledzonych ( jak określono w skali APACHE II powyżej 20) w tym badaniu poddano się gastrektomii, gdy wystarczyłaby prostsza procedura. Wyniki badania mogły wyglądać zupełnie inaczej, gdyby wszystkie operacje zostały przeprowadzone przez zespół chirurgów, którzy zostali poinstruowani, aby dostosować skalę operacji do rodzaju wrzodu i nasilenia choroby u poszczególnych pacjentów.2
Moshe Schein, MD
Nowy Jork Metodystyczny szpital, Brooklyn, NY 11215
3 Referencje1. Lau JYW, Sung JJY, Lam Y, i in. Endoskopowe ponowne leczenie w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z nawracającym krwawieniem po początkowej endoskopowej kontroli owrzodzeń krwawiących. N Engl J Med 1999; 340: 751-756
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schein M, Gecelter G. Wynik APACHE II w masywnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego z wrzodu trawiennego: wartość prognostyczna i potencjalne zastosowania kliniczne. Br J Surg 1989; 76: 733-736
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rogers PN, Murray WR, Shaw R, Brar S. Chirurgiczne leczenie krwawiących owrzodzeń żołądka. Br J Surg 1988, 75: 16-17
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Większość, jeśli nie wszystkie, wrzody trawienne można wyleczyć przez eradykację Helicobacter pylori lub zaprzestanie leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Nie ma oczywiście miejsca na stosowanie resekcji żołądka w celu zmniejszenia produkcji kwasu u pacjentów z krwawiącymi owrzodzeniami Taka była filozofia i polityka w odniesieniu do wykonywania operacji ratunkowych u pacjentów z krwawiącymi owrzodzeniami w naszym oddziale od momentu jego powstania 15 lat temu i przez cały okres badania. Wrzody, które przepływają po intensywnej terapii endoskopowej, są zazwyczaj duże i głębokie i często znajdują się w trudnodostępnych położeniach, takich jak tylna ściana części opuszkowej dwunastnicy. Nasze doświadczenia i doświadczenia innych wskazują, że stosowanie chirurgii zachowawczej u takich pacjentów prowadzi do niedopuszczalnie wysokiej częstości nawracających krwawień.
W wieloośrodkowym badaniu, Poxon i in. losowo przydzielono 129 pacjentów z krwawiącymi owrzodzeniami, aby poddali się operacjom zachowawczym (niedopuszczenie krwawiącego naczynia lub wycięcie wrzodu i leczenie adiuwantowe ranitydyną) lub konwencjonalnej chirurgii (vagotomia i pyloplastyka lub gastrektomia) .1 Śmiertelność była podobna w obu grupach (26 procent w grupie zachowawczo-chirurgicznej [16 z 62 pacjentów] i 19 procent w grupie chirurgii konwencjonalnej [13 z 67 pacjentów]). Sześciu pacjentów miało nawracające krwawienie po operacji zachowawczej, podczas gdy u żadnego nie wystąpiło nawracające krwawienie po konwencjonalnej chirurgii (P <0,02). Millat i in. losowo przydzielono 118 pacjentom z krwawiącymi wrzodami dwunastnicy, którzy poddali się przemoczeniu i wotomii lub gastrektomii.2 Nawracające krwawienie występowało częściej w grupie przesiewowej niż w grupie gastrektomii (17 procent w porównaniu z 3 procentami). Wskaźnik umieralności wyniósł odpowiednio 22% i 23%. Przeprowadziliśmy wycięcie żołądka wg Billroth II lub operację Polyi (zespolenie transektu z żołądkiem po stronie jelita czczego po częściowej resekcji żołądka), aby usunąć wrzody ze strumienia soków trawiennych tylko wtedy, gdy jest to konieczne do osiągnięcia hemostazy. Użycie chirurgii zachowawczej u pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do poddania się operacji, jak sugerował dr Schein, byłoby katastrofalne. Sześćdziesiąt sześć procent pacjentów ocenionych przez dr Scheina i jego współpracownika3 poddano resekcji żołądka. Zastosowanie nowoczesnych technik chirurgicznych do krwawienia wrzodów trawiennych w ośrodkach z doświadczeniem w stosowaniu endoskopii w celu osiągnięcia hemostazy paradoksalnie zwiększa odsetek resekcji żołądka, ponieważ mniejsze owrzodzenia w korzystnych lokalizacjach są leczone metodą endoskopii.
Zastosowaliśmy system punktacji American Society of Anesthesiology, aby wskazać nasilenie współistniejących chorób u naszych pacjentów. Pomimo swojej prostoty, system ten został zwalidowany w dużych kohortach pacjentów jako dobry predyktor zachorowalności i śmiertelności operacyjnej. 4 Inne zmienne, takie jak obecność lub brak niedociśnienia, podano w celu wskazania ciężkości krwawienia. Korzystanie z systemu punktowego APACHE II byłoby nieporęczne poza placówką intensywnej opieki medycznej.
James YW Lau, MB, BS
Joseph JY Sung, MD
SC Sydney Chung, MD
Szpital Prince of Wales, Shatin, Hongkong, Chiny
4 Referencje1. Poxon VA, Keighley MR, Dykes PW, Heppinstall K, Jaderberg M. Porównanie minimalnej i konwencjonalnej chirurgii u pacjentów z krwawiącym wrzodem trawiennym: wieloośrodkowe badanie. Br J Surg 1991; 78: 1344-1345
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL. Leczenie chirurgiczne w nagłych wypadkach w przypadku krwawienia z powodu wrzodu dwunastnicy: przesiewowe i vagotomia versus resekcja żołądka, kontrolowane badanie z randomizacją. World J Surg 1993, 17: 568-574
Crossref Web of Science MedlineGoogle Sc
[podobne: wdrożenia magento, dekstran, cilostazol ]
[przypisy: mediklinika szczecin, badania prenatalne żory, badania prenatalne żory szyjna ]