Leczenie pasożytów jelitowych u imigrantów

Wniosek Muenniga i wsp. (Wydanie z 11 marca) 1, że empiryczne leczenie wszystkich imigrantów z USA zagrożonych parazytozą spowodowałoby, że korzyści zdrowotne netto wynikają z założenia w ich modelu analizy decyzyjnej, że albendazol nie wywołuje poważnych skutków ubocznych. Autorzy opierają to założenie na siedmiu próbnych badaniach albendazolu, które nie wykazały poważnych skutków ubocznych wymagających pomocy medycznej. Jednak w tych badaniach badano stosowanie albendazolu u mniej niż 3000 pacjentów. Większość badań monitorowała pacjentów przez trzy tygodnie lub krócej i opierała się głównie na doniesieniach pacjentów o zdarzeniach niepożądanych. Tylko w dwóch próbach oceniono dane z laboratorium po leczeniu.
Może nie być ważna ekstrapolacja stwierdzenia, że nie było żadnych działań niepożądanych u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów leczonych w tych próbach terenowych w populacji liczącej około 700 000 imigrantów zagrożonych. Wiadomo, że albendazol ma działanie teratogenne u zwierząt i dlatego jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży. SmithKline Beecham informuje w tegorocznym Physicians Desk Reference, że albendazol jest związany z rzadkimi zgonami z powodu pancytopenii lub granulocytopenii.2
Ze swoim modelem Muennig i in. przewidzieć, że empiryczne stosowanie albendazolu u około 700 000 imigrantów uratuje 33 życia. Jednakże, jeśli albendazol spowodowałby poważne niekorzystne zdarzenie u nawet na 50 000 pacjentów, utracił by znaczną część korzyści netto z tego zdrowia. Jak Muennig i in. zauważ, że prawie wszystkie zgony z powodu pasożytów w Stanach Zjednoczonych są spowodowane przez Strongyloides stercoralis hyperinfection. Zjawisko to występuje niemal wyłącznie u pacjentów z immunosupresją. Zamiast traktować wszystkich imigrantów zagrożonych pasożytami za pomocą albendazolu, bardziej rozważny byłby cel skierowany do imigrantów zagrożonych hiperinfekcją S. stercoralis – czyli tymi, którzy są obecnie o obniżonej odporności i tych, którzy mogą otrzymać terapię immunosupresyjną.
Edward Mitre, MD
Nowy Jork University, New York, NY 10016
3 Referencje1. Muennig P, Pallin D, Sprzedaj RL, Chan MS. Efektywność kosztowa strategii leczenia pasożytów jelitowych u imigrantów. N Engl J Med 1999; 340: 773-779
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Numer referencyjny biurka lekarza. 53 ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 1999: 3018-9.
Google Scholar
3. Mahmoud AA. Strongyloidiasis. Clin Infect Dis 1996; 23: 949-953
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jako klinicyści, którzy dbają o wielu imigrantów o niskich dochodach, wątpimy, czy nasi pacjenci stosowaliby się do zaleceń Muenniga i in. zażywać lekarstwo w profilaktyce chorób (rozsianej węgorczyca i glistnicy), dla których szansa na śmierć wynosi mniej niż 1/5 z procenta. Jest to szczególnie ważne, ponieważ wielu imigrantów, którzy niedawno przybyli do Stanów Zjednoczonych, nie ma ubezpieczenia zdrowotnego, a większość z nich nie kwalifikuje się do Medicaid. Czynniki finansowe negatywnie wpływają na stan zdrowia i dostęp do opieki wśród imigrantów o niskich dochodach. Czy rodzina bez dochodów o niskich dochodach z pięciu bezobjawowych imigrantów zdecyduje się zapłacić 58,95 $ za albendazol (koszt detaliczny dla pięciu osób leczonych algendazolem w dawce 400 mg na dobę, podawany doustnie przez pięć dni w ambulatoryjnej aptece Boston Medical Center), ponieważ mówimy empirycznie leczenie ocali społeczeństwo o kilka milionów dolarów i zapobiegnie 33 przypadkom śmiertelnym w kraju każdego roku. Nie sądzimy.
Lepszym celem badania byłoby zapewnienie empirycznego leczenia przeciwpasożytniczego imigrantom chorym na wysokie ryzyko (takim jak astma lub choroba autoimmunologiczna) tuż przed ich wyjazdem z krajów, gdzie pasożyty są endemiczne (być może w ramach oceny medycznej). kandydatów do USA wizy) lub krótko po ich przybyciu do Stanów Zjednoczonych. Koszty węgielidozy i asparagazy u pacjentów z obniżoną odpornością można było wcześniej oszacować, aby skupić się na bardziej praktycznym podejściu, które prawdopodobnie zwiększyłoby udokumentowane oszczędności. Jednak, z wyjątkiem przypadków posiadaczy wiz uchodźców, ocena zagraniczna (a tym samym empiryczne leczenie przeciwpasożytnicze) również znajduje się na koszt imigranta. . . .
Paul Geltman, MD, MPH
Alan Meyers, MD, MPH
Boston University School of Medicine, Boston, MA 02118
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: zgadzamy się z dr. Geltman i Meyers, że imigrant może niechętnie wydawać bieżące dolary, aby uniknąć przyszłych wątpliwości wątpliwego prawdopodobieństwa. Ta niechęć wynika z naturalnej tendencji do dyskontowania przyszłych kosztów i trudności w podejmowaniu racjonalnych decyzji o wydarzeniach o niskim prawdopodobieństwie. Lekarz może również oprzeć swoją decyzję na uczuciach, zgodnie z poglądem, że medycyna jest sztuką, a nie nauką. Formalna analiza efektywności kosztowej przyczynia się do racjonalnego podejmowania decyzji poprzez kwantyfikację dyskontowania i stosowanie modeli stochastycznych z analizą wrażliwości w celu obliczenia oczekiwanych wartości.
Podejmowanie decyzji podkreśla to, co jest pewne iw obecnej lub bliskiej przyszłości nad tym, co jest mało prawdopodobne iw dalszej przyszłości. Nasi pacjenci często muszą być przekonani o konieczności corocznej wymazy Papanicolaou, która ma konkretne koszty w teraźniejszości i zapobiega przyszłym wydarzeniom o niskim prawdopodobieństwie. Czy decyzja o zapobieganiu albendazolowi powinna być stosowana po przyjeździe imigrantów do Stanów Zjednoczonych lub podczas egzaminu zagranicznego, jest decyzją dla decydentów.
Z drugiej strony, jeśli badany przez nas schemat dawkowania albendazolu o niskiej dawce wykaże klinicznie znaczące skutki uboczne, należy powtórzyć analizę. Działania niepożądane cytowane przez dr Mitra wystąpiły przy długotrwałych schematach, takich jak te wymagane w leczeniu neurocysterkozy lub bąblowicy.1 Schematy te na ogół obejmują dawkę 800 mg albendazolu dziennie przez co najmniej 30 dni, podczas gdy badaliśmy reżim 400 mg dziennie przez 5 dni. W obszarach, w których pasożyty są endemiczne, podobne schematy podawania leku w niskich dawkach były stosowane przez prawie 10 lat w przypadku domniemanego leczenia pasożytów.
Nasz model opierał się na założeniu, że jedynymi efektami ubocznymi byłyby łagodne objawy somatyczne wymagające jednorazowej wizyty lekarskiej w celu uzyskania pewności. Korzyści zdrowotne netto i oszczędności kosztów byłyby utrzymane, o ile napotyka ten problem mniej niż 20 procent osób otrzymujących leczenie.
Nie twierdziliśmy, że większość lub wszystkie zgony z powodu pasożytniczych zakażeń w Stanach Zjednoczonych spowodowane były przez S. stercoralis. Zamiast tego ten organizm był odpowiedzialny za większość zgonów z powodu choroby pasożytniczej w naszym modelu, która obejmowała koszty i wyniki
[przypisy: disulfiram, flexagen, sklerodermia ]
[hasła pokrewne: mbp pabianice, elear gorzów, szypryt chojnice ]